年　　月　　日　　
　　　只見町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　

ふるさと館田子倉
観覧料免除申請書

　　次の理由により観覧料を免除して下さい。
利用目的		
利用日時	　　　　年　　月　　日　　時から　　時まで	
	一般	人	その他	人	
及び人数	高校生	人		人	
	中学生	人	引率者	人	
	小学校	人	合計	人	
免除申請の理由		
引率者の氏名	　職　　　　　　　　氏　名	
連絡先及びＴＥＬ		
利用料	免除率	免除金額	免除の根拠	
				
　　上記申請書のとおり承認する。
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
只見町長