（様式第１号）

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付申請書

平成　　年　　月　　日

只見町長　様

申請代表者
（住所）

（所属）

（電話）

（職氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品振興補助金の交付を必要書類を添えて申し込みますので、お願いいたします。

（様式第２号）
事業実施計画書

団体等の名称	構成人数（　　　人）	
所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　只見町大字　　　	
代表者職氏名	　	
担当者名、連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
事業計画	事業の名称	　	
	伝承産品名	　	
	伝承産品の特徴
（原材料など）	　	
	事業の目的	　	
	計画の内容	　
	
	事業の着手及び
完了予定年月日	着手　　補　助　金　交　付　決　定　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　平成 ２８ 年 ３ 月 ３１ 日（最長でも当年の3月31日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印

（様式第３号）　　　　　
収支予算書
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印

補助金　総額　　　　　　　　万円（上限　　万円）　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	予定額（円）	内容	説明・積算内訳	
報償費	（　）	伝承産品の技術伝承者への講師謝礼		
需用費	（　）	印刷製本費		
委託料	（　）	パッケージおよび広告のデザイン・作成、品質向上のためのデザイン等を委託する費用		
その他	（　）			
総額	（　）			
※１　事業費の総額が補助金額を超える場合は、各科目の（　）の中に総額を書き込んでください。
※２　該当のある「経費区分」についてのみ記入してください。
※３　報償費については、講師人数、回数、および金額の積算を「単価×人数×回数」の要領で記入してください。

（様式第４号）
平成　　年　　月　　日

　只見町長
代表者職氏名　　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金計画変更承認申請書
　　　　　　　　
　　下記により、　　　　年度「自然首都・只見」伝承産品振興補助金計画を変更したいので、「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付要綱第９条の規定により承認されたく申請します。

記
　１　補助金交付年月日及び指令番号
　　　　　　　　年　　　月　　　日付け只見町指令総第　　　号
　

２　変更理由
　

３　変更事業計画の内容

変更前	変更後	

（様式第５号）
平成　　年　　月　　日
　只見町長
代表者職氏名　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金事業実績報告書

　　　　　　年度において「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助事業を別紙のとおり実施したので「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付要綱第１０条の規定により、以下にその実績を報告します。
団体等の名称	構成人数（　　　人）	
所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　只見町大字　　　	
代表者職氏名	　	
担当者名、連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
事業実績	事 業 の 名 称	　	
	伝 承 産 品 名	　	
	事業の着手及び
完了年月日	着手　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	実施事業の
概要	　	
	事業の効果	　	
	事業費	円	
交付補助金決定額	円	
※実施事業の概要がわかる資料（写真、パンフレット等の成果品）を添付して下さい。
（様式第６号）　　　　　　
平成　　年　　月　　日
事業経費の決算書

代表者職氏名　　　　　　　　　　　印

補助金　総額　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	決算額（円）	内容	説明・積算内訳	
報償費	（　）	伝承産品の技術伝承者への講師謝礼		
需用費	（　）	印刷製本費		
委託料	（　）	パッケージおよび広告のデザイン・作成、品質向上のためのデザイン等を委託する費用		
その他	（　）			
総額	（　）			

※１　事業費の総額が補助金額を超える場合は、各科目の（　）の中に総額を書き込んでください。
※２　支出内容が確認できる請求書、領収書又はレシートなどの写しを添付してください。

（様式第７号）
年　　月　　日

　　　只見町長

代表者職氏名　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付請求書
　平成　　年　　月　　日付只見町指令第　　号で交付決定のあった補助金について、「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付要綱第１１条第２項の規定により補助金　　
　　　円也を請求します。

内訳
交付決定額	円　　　　	
既受領額	円　　　　	
今回請求額	円　　　　	
振込先	金融機関名	　	
	預金口座	普通・当座	
	(フリガナ)
口座名義人	　	
備考	　	

（様式第８号）
年　　月　　日
　　　只見町長

代表者職氏名　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金概算払請求書
平成　　年　　月　　日付只見町指令第　　号で交付決定のあった補助金について、「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金交付要綱第１１条第３項の規定により、下記のとおり補助金　　　　　　　　円を概算払によって交付されたく請求します。

記
年　　月　　日現在
補助金額	今回請求額	残額	事業完了
予定年月日	備考	
	金額	出来高	金額	出来高			
		　　
　　％		　　
　　％			

振込先	金融機関名	　	
	預金口座	普通・当座	
	(フリガナ)
口座名義人	　	
備考	　	
（様式第９号）

平成　　年　　月　　日

只見町長　様

申請者（代表者）
（住所）
（所属）
（電話）
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　印

「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金事業
交付金交付決定前事前着手願い

　平成　　年　　月　　日付けをもって申請いたしました下記１の「自然首都・只見」伝承産品ブランド化支援補助金事業は、下記２の理由により交付決定前着手が必要であるため、下記３の期間で実施したいので、事情勘案の上よろしくお願いします。
　なお、本件について交付決定がなされなかった場合においても、異議は申し立てません。

記

１．	事業の名称

２．交付決定前着手を必要とする理由

３．事業実施期間（予定）
　　着手年月日※　　　　　平成　　年　　月　　日
　　完了年月日　　　　　　平成　　年　　月　　日

※着手年月日は早くとも当該年度の４月１日からとします。