様式第２号（第７条関係）
　 年  　  月    　日
只  見  町  長　   
申請者　住　　所　　　
　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　      　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　
只見町空き家等解体工事補助金交付申請書
　　　　　年度において、只見町空き家等解体工事補助金の交付を受けたいので、只見町空き家等解体工事補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。	
１　対象空き家等の所在地	只見町	
２　対象空き家等の所有者		
３　空き家等の所有者との続柄	□本人　□相続人　□敷地の所有者　□その他（　　　　　　　）	
４　建築年月日	　　　　年　　　月　　　日	
５　解体工事等の期間	着工予定　　　　　   年   月   日	
	完成予定　　　　　   年   月   日	
６　補助対象工事費	金　　　　　　　　　円	
７　補助申請額	金　　　　　　　　　円	
８　工事施工業者	（所　在　地）
（名　　　称）
（代表者氏名）	
９　補助金申請履歴	□ 無　　　　　　 □ 有　　　　	
１０　住民基本台帳、固定資産課税台帳及び町税等の納付状況（同一世帯者含む）の照会	□ 同意する
自署　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
【関係書類】
（１）位置図
　（２）現況写真
　（３）対象工事費に係る見積書及び明細書の写し
　（４）登記事項証明書（未登記の場合は、固定資産評価証明書）
　（５）補助申請者が所有者でない場合は解体等に関する委任状
　（６）空き家の所有者と土地所有者が相違する場合は、土地所有者の同意書
　（７）母子健康手帳の写し（妊娠中であることを理由として子育て世帯に該当する場合に限る。）
（８）戸籍謄本等（子育て世帯、新婚世帯に限る。）
（９）建て替えする場合は、戸建住宅の工事契約書等の写し（工事見積書や発注書は除く。）（移住者、子育て世帯、新婚世帯に限る。）
（１０）その他町長が必要と認める書類