様式第１号（第７条関係）
　 年   月   日
只　見　町　長　
 
申請者　住　　所　　　
　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
只見町空き家改修事業補助金交付申請書
　　　　　年度において、只見町空き家改修事業補助金の交付を受けたいので、只見町空き家改修事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。	
１　対象空き家の所在地	只見町	
２　対象空き家の所有者		
３　空き家の所有者との続柄	□本人　□相続人　□賃借人　賃貸人　□その他（　　　　　　）	
４　改修工事等の期間	着工予定　　　　   年   　　月　　   日	
	完成予定　　　　   年 　　  月  　　 日	
５　改修工事等業者	（所　在　地）
（名　　　称）
（代表者氏名）	
６　改修工事等見積金額	金　　　　　　　　　円	
７　補助金申請額	金　　　　　　　　　円	
８　補助金申請履歴	□無　　　　　□有	
９　町税等の納付状況	□滞納なし　　　□ 滞納あり　　	
１０　　住民基本台帳、固定資産課税台帳及び町税等の納付状況（同一世帯含む）の照会	□ 同意する
自署　　　　　　　　　　　　　　　　　	

【関係書類】
（１）位置図
　（２）現況写真
　（３）空き家を取得した事を証明する書類（売買契約等）又は賃貸契約書の写し
　（４）住宅の改修に係る設計書及び見積書の写し
　（５）町税等の納税証明書
　（６）空き家の改修に関する承諾書（申請者と住宅の所有者が異なる場合、又は共有名義の場合）
　（７）建物登記全部事項証明書（未登記の場合は、納税通知書）
　（８）申請者の確認ができる書類（個人の場合は住民票の写し、法人の場合は履歴事項全部証明書の写し）
　（９）母子健康手帳の写し（妊娠中であることを理由として子育て世帯に該当する場合に限る。）
　（10）戸籍謄本の写し（子育て世帯、新婚世帯に限る。）
（11）その他町長が必要と認める書類